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丽水市医保局关于公开征求《丽水市基本医疗保险参保个人诚信记分办法(征求意见稿)》意见的通知

   丽水市医保局关于公开征求《丽水市基本医疗保险参保个人诚信记分办法(征求意见稿)》意见的通知 

    

  为进一步加强参保人员医疗服务行为管理,规范参保人员医保就医购药行为,提高医保监管服务能力,保障医保基金安全我局起草丽水市基本医疗保险参保个人诚信记分办法(征求意见稿),现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见: 

  一、邮寄反馈意见,通信地址:丽水市中东路557号,丽水市医疗保障局,请在信封上注明“参保个人记分办法”字样; 

  二、传真反馈意见,传真号码:2070138 

  意见反馈截止时间为20191115日。 

    

  附件:丽水市基本医疗保险参保个人诚信记分办法(征求意见稿) 

    

    

                                丽水市医疗保障局 

                                 2019116 

 

  

丽水市基本医疗保险参保个人诚信记分管理办法(试行)

 (征求意见稿) 

   

   

  第一章     

  第一条 为建立健全基本医疗保险(以下简称医保)诚信管理体系,规范医保参保个人就医购药行为,保障医保基金安全,根据《国家医疗保障局关于做好2019年医保基金监管工作的通知》(医保发〔201914号)、《丽水市医保基金综合监管体系建设工作方案》(丽医保发【201920号)等文件精神,结合我市实际,制定本办法。 

  第二条 本办法适用于丽水市域范围一档参保人员、二档参保人员 

  第三条 市医疗保险管理服务中心负责全市医保参保个人诚信管理工作,进行业务指导和考核,建立完善医保参保个人诚信管理信息系统,实现与市信用信息共享平台互联互通。县(市、区)医保经办机构具体负责医保参保个人失信行为调查认定和处理,做好医保参保个人诚信信息登记、录入、维护。 

  第四条 医保参保个人应当诚实守信,遵守医保法律法规及相关政策规定,对参保登记、申请医保待遇、就医购药等行为的真实性负责,在办理医保相关业务时提供的相关票据、处方、病历等材料要真实、合规。 

  第五条 本办法所称医疗保障基金(以下简称医保基金)是指职工医保基金(统筹基金、当年账户资金)、城乡居民医保基金、大病保险基金、公务员补助资金、低收入农户保障资金、医疗救助资金等专项资金。 

  第二章  记分管理 

  第六条  医保参保个人诚信管理实行记分制。记分周期与《丽水市基本医保协议管理医疗机构/零售药店服务协议》周期一致,实行年度累计记分,初始分值为0分,期满后,记分清零。 

  第七条  医保失信行为及记分标准: 

  (一)以下医保失信行为,并造成医保基金损失在6000元以上的,每次记12分: 

  1.冒用他人社会保障卡或其他医保有效凭证就医; 

  2.故意将本人医保有效凭证出租(借)给他人或定点医药机构骗取医保基金; 

  3.伪造变造票据、处方、病历、医疗文书等虚假证明材料骗取医保基金(包括“使本应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转由医保基金支付”); 

  4.通过违规频繁就医、超量开药等手段,套取医保药品、诊疗项目、器械等转卖或存在其他获取不正当利益行为,  

  5. 以欺骗、利诱、胁迫等手段,要求医师违规开药、办理住院手续或出具虚假就医证明材料等严重干扰医师正常诊疗工作; 

   6.与定点医药机构合谋,空刷医保卡或串换; 

  7.其他造成严重后果或重大影响的违规违约违法行为。 

  (二)以下医保失信行为,每次记6分: 

  1.冒用他人社会保障卡或其他医保有效凭证住院的,并造成医保基金损失在6000元以下的; 

  2.故意将本人医保有效凭证出租给他人或定点医药机构骗取医保基金的,并造成医保基金损失在6000元以下的; 

  3.伪造变造票据、处方、病历、医疗文书等虚假证明材料骗取医保基金(包括“使本应由工伤保险基金或第三人支付的医药费用转由医保基金支付”)的,并造成医保基金损失在6000元以下的; 

  4.通过违规频繁就医、超量开药等手段,套取医保药品、诊疗项目、器械等转卖或存在其他获取不正当利益行为的, 并造成医保基金损失在6000元以下的; 

  5.与定点医药机构合谋,空刷医保卡,串换保健品、生活用品等非医保项目,或串换一定数额医保项目的,并造成医保基金损失在6000元以下的; 

  6.造成医保基金损失后,未按要求及时退回骗取基金的; 

  7.以欺骗、利诱、胁迫等手段,要求医师违规开药、办理住院手续或出具虚假就医证明材料等严重干扰医师正常诊疗工作的; 

  8.其他情节较重的违规违约行为。 

  () 下列医保失信行为,每次记3分: 

  1.冒用他人社会保障卡或其他医保有效凭证门诊就医的; 

  2.将本人医保有效凭证出借给他人骗取医保基金的,为谋取利益的; 

  3.参保人员违法违规行为,造成医保历年个人账户结余资金损失的; 

  4.无正当理由不配合医保管理部门日常工作的; 

  5.其他情节较轻的违规违约行为。 

  第八条  同一违规行为同时符合上述多项记分标准的,按就高原则记分。 

  第九条  本办法第七条中第四款行为被记分的,可以通过医保政策、医保法律法规学习等途径抵扣,但年度内抵扣不超过3分。 

  第十条  在一个记分周期内,医保经办机构根据医保参保个人年度累计扣分情况采取以下诚信管理措施: 

  (一)约谈、警告。对性质、情节轻微,未对医保基金造成损失的失信行为,或年度扣分未达到6分的,应采取口头告诫、约谈等方式对医保参保个人进行警告。 

  (二)失信惩戒措施。对年度累计扣分达到或超过6分的,或未达到6分但一个记分周期内被扣除三次及以上分值的,或违规行为经约谈、警告仍拒不改正的参保个人,将其列入“医保失信人员黑名单进行管理,并书面告知其失信事实和采取的有关措施等事项。 

  1.重点监管。在医保信息系统中进行标识,对其就诊信息合规性、合理性进行详查,并将其个人基本信息和失信事由通过信息系统传送给协议医药机构进行提示。从失信行为认定之日起,根据情节严重程度确定1个月至2年不等的重点监管期限。 

  2.记分周期内,记分达到6分的,暂停医保实时结算1个月,医疗费用结算方式由社保卡实时结算改为个人全额垫付结算。每增加1分,暂停医保实时结算时间延长2个月,最长不超过12个月。  

  3.记分周期内累计记分达到12分或者连续两个记分周期记分达到10分(含10分)及以上的,公开曝光该失信人员,并将其纳入失信联合惩戒对象名单。 

  对被列入失信联合惩戒对象名单的参保个人,将有关信息上传至全国信用信息共享平台和各级信用信息共享平台,实施联合惩戒。失信主体申请信用修复的,应当按有关规定执行。 

   第十一条 行政处罚。按照法律及相关规定,对失信参保个人应进行行政处罚的,除将其列入“医保失信人员黑名单进行管理、追回医保基金外,医保经办机构按规定报请医保行政部门依法对参保个人进行行政处罚。 

  第十二条  移交司法。参保个人医保失信行为涉嫌欺诈骗保的,除将其列入“医保失信人员黑名单进行管理、追回医保基金外,按照医疗保险领域涉嫌诈骗犯罪案件移送工作的相关规定,移交司法机关处理。 

  第三章 处理及申诉 

  第十三条  医保参保人员对医保经办机构作出的处理决定存在异议的,可以在收到书面处理意见后10个工作日内向同级医疗保障局提出申诉意见,并提供必要的举证材料。 

  各级医疗保障局应按规定对申诉进行调查核实,并于30个工作日内作出决定。 

  第四章     

  第十四条  本办法由丽水市医疗保障局负责解释。 

  第十五条  离休、1-6级伤残军人诚信记分管理可依照本办法执行。 

  第十六条  本办法自2019    日起施行。 


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